# "Травматическая эпидемия"

Александр Петрович Карелин

Война - это всегда раненые души, изувеченные тела, искалеченные людские судьбы...

Посвящается всем, кто был ранен


или покалечен в Афганистане, кто


выстоял и победил, оставшись при


этом Человеком! Всем, "кто выжил


в Афгане, свою честь не изгадил"!


"Травматическая эпидемия"


"Мы низко кланяемся тем, кто был в Афганистане,


Кто воевал в Афганистане, кто погиб и покалечен


В Афганистане, кто честно выполнил свой долг в


Афганистане..."


/ Е.М. Примаков, торжественное собрание в Москве


к десятилетию вывода войск из Афганистана, 15.02.1999г/


***


Великий русский врач, основоположник военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов считал, что "война - это травматическая эпидемия". А потому, чтобы справиться с этой эпидемией, нужны жесткие меры, нужна организованность и дисциплина. "Главной целью хирургической и административной деятельности на театре войны - не спешные операции, а правильно организованный уход за ранеными и консервативное лечение. Главное зло - беспорядочное скучивание раненых на перевязочном пункте, что причиняет непоправимое зло; поэтому необходимо ранее всего сортировать раненых, стремиться к наивозможно быстрому рассеиванию их",- так считал выдающийся хирург ХIХ века.

Зенит славы Пирогова как хирурга приходится на время его работы при обороне Севастополя. Он уже практиковал военную медицину, принимал участие в боевых действиях на Кавказе, где впервые начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием.

Когда в 1853 году началась Крымская война, Николай Иванович счел своим гражданским долгом отправиться в Севастополь. За время его обороны было сделано 5400 ампутаций, 5000 из которых сделал лично Пирогов.

В те дни Николай Иванович проявил себя и великолепным организатором. Его система состояла в том, что все раненые делились на пять категорий: "безнадежные и смертельно раненые; тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи; тяжело раненые, требующие неотлагательного, но более предохранительного пособия; раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможною транспортировку; и, наконец, легко раненые, или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули".

Введение такой системы позволяло сосредоточить врачебные силы на первоочередных делах, что в суматохе Севастополя было просто необходимо.

Сам Пирогов потом вспоминал: "Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены администрацией в такие условия, которые вредны и для здоровых... От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства...

Часто я видел, как врачи бросались помочь тем, которые более других вопили и кричали, видел, как они исследовали долее, чем нужно, больного, который их интересовал в научном отношении, видел также, как многие из них спешили делать операции, а между тем, как они оперировали нескольких, все остальные оставались без помощи, и беспорядок увеличивался все более и более... Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи".

И, конечно, нельзя не сказать о том, что Пирогов первым в мире во время обороны Севастополя организовал женский уход за ранеными в районе боевых действий, став основоположником медицинских сестер (сестричек). За рубежом потом пытались приписать первенство в этом деле англичанке Нейтингель. На что Николай Иванович позднее писал: "Крестовоздвиженская община сестер попечения о раненых и больных" была учреждена в октябре 1854 года, а в ноябре того же года она уже находилась на фронте. О мисс же Нейтингель и "о ее высокой души дамах" мы впервые услышали только в начале 1855года. Русские не должны дозволять никому до такой степени переделывать историческую истину. Мы имеем долг истребовать пальму первенства в деле столь благословенном и благотворном и ныне всеми принятом".

Основы, заложенные Пироговым Н.И. в военно-полевую хирургию, помогли спасти тысячи и тысячи раненых во всех последующих войнах. Афганистан не был исключением.


***


Некоторые итоги войны в Афганистане (медицинский аспект)


1


С момента вывода ограниченного контингента советских войск из Афганистана прошло около двадцати лет. И если для других служб война закончилась, то для военных медиков она продолжается. Многие тысячи воинов-интернационалистов, которых жестокие реалии этой войны превратили в инвалидов или хронических больных, и сегодня нуждаются во внимании и заботе.

За период с 1979 по 1989 г. военными медиками выполнен большой объем работы по медицинскому обеспечению боевых действий и повседневной деятельности войск в сложных медико-географических условиях горно-пустынной местности с жарким климатом. Главный урок заключается в том, что медицинская служба должна быть постоянно готова к организации медицинского обеспечения с учетом специфики театра военных действий, характера применяемого противником вооружения и стратегии ведения боевых действий.

За период 1979-1989 гг. потери советской стороны в ДРА, по сведениям Генерального штаба Вооруженных Сил СССР составили по числу раненых - 49985 человек.

Соотношение пулевых и осколочных ранений в 1980 г. было 2:1, а уже в 1988г. - 1:2,5.

Удельный вес множественных и сочетанных огнестрельных ранений за годы войны увеличился в 4 раза, а число тяжелых и крайне тяжелых за тот же период в 2 раза. Увеличение тяжести ранений произошло главным образом за счет минно-взрывных поражений.

Анализ структуры боевых поражений дает основание назвать войну в Афганистане "минной", ибо такого массированного применения инженерных минных боеприпасов в военной истории еще не было. Удельный вес санитарных потерь от боеприпасов взрывного действия достигал 25-30% от общего числа раненых, что позволяет рассматривать минно-взрывную травму как самостоятельный вид боевой патологии.

Из структуры санитарных потерь следует, что 62,3% поражений приходилось на ранения и 30,2% - на травмы. Оказание медицинской помощи пострадавшим с такими повреждениями и обусловило значительный объем деятельности медицинской службы в целом.

В общей структуре боевых поражений частота ранений в череп и головной мозг колебалась от 4,9% (1980) до 8,5% (1988); в позвоночник и спинной мозг соответственно 0,1 -0,9%; челюстно-лицевую область 1,4-1,9%; орган зрения 1,3-3,2%; ЛОР-органы 1,8-3,4%; грудь 11,6-6,3%; живот и таз 7,8-4,6%. Частота ранений в верхние конечности составила 25,4%, в нижние - 37,9%. Удельный вес торакоабдоминальных (грудь-живот) ранений был 1,7%.

В общей структуре заболеваемости на инфекционные болезни пришлось 68,7%, причем на долю вирусного гепатита - 40,8%, тифо-паратифозных инфекций - 10,1%, малярии - 3,2%, амебиаза - 3,1%.

Медицинская помощь раненым и больным была организована в целом на современном уровне и оказывалась в оптимальные сроки. Первая медицинская помощь на поле боя 98% раненых была оказана в первые 30 минут после ранения, первая врачебная помощь в 90% случаев - в течение 6 часов, квалифицированная медицинская помощь в 88% - не позже 12 часов.

Для эвакуации раненых и больных широко использовался авиационный транспорт. Непосредственно из района боевых действий на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи (минуя промежуточные этапы) эвакуировано 90% раненых (в 1980 г.- 74%, в 1987 г. - 94,4%).

Для эвакуации раненых медицинской службой 40-й армии использовались специально оборудованные самолеты АН-26М "Спасатель" и вертолеты МИ-8МТ "Биссектриса". Ежегодно 1,5-2 тыс. раненых и больных, нуждавшихся в сложных видах специализированного лечения, непосредственно из Кабула поступали в клиники Военно-Медицинской Академии в Ленинграде, Главный Военный Клинический Госпиталь им. Н.Н. Бурденко в Москве, центральные и окружные военные госпитали. Для эвакуации на большие расстояния применялся санитарный самолет ИЛ-76МД "Скальпель".


2


Изучение военно-полевой хирургии в отличие от других разделов хирургии затруднено тем, что наблюдать огнестрельные ранения можно, как правило, во время войны. Поэтому в мирное время представление об их особенностях можно почерпнуть из опыта военных медиков.

В последние годы совершенствование стрелкового оружия шло в направлении повышения его скорострельности, уменьшения массы и размера ранящего снаряда, увеличения начальной скорости его полета.

Высокая начальная скорость полета пули придает снаряду повышенную общую кинетическую энергию, которая в значительной мере определяет характер и величину повреждения тканей и органов. Однако тяжесть поражения зависит не столько от общей кинетической энергии снаряда, сколько от энергии, переданной тканям в момент ранения.

Современная высокоскоростная малокалиберная пуля в силу своих баллистических свойств находится в полете на пределе своей устойчивости и при попадании в более плотную среду (ткани тела) еще более отклоняется от оси полета, изменяя свое положение ближе к вертикальному (происходит так называемое кувыркание, опрокидывание пули).

При ударе пули о тело боковой поверхностью отмечается большее сопротивление тканей, увеличиваются скорость передачи кинетической энергии и разрушающий эффект, который наиболее выражен к моменту выхода пули из тканей. Этим объясняются большие размеры выходного отверстия, вследствие чего раневой канал приобретает воронкообразный вид в отличие от сигарообразного при ранении пулей калибра 7,62 мм. Значительно увеличивается и зона разрушения тканей как по ходу раневого канала, так и далеко за его пределами.

Повреждение тканей является следствием ударного действия снаряда. В момент удара снаряда о тело на его поверхности мгновенно возникает участок повышенного давления, в котором происходит сильное сжатие тканей. Оно передается окружающим тканям в виде ударной волны, которая распространяется по направлению движения пули и в стороны, вызывая колебание тканей от перепадов давления.

Снаряд, продвигаясь в тканях с большой скоростью, образует позади себя конической формы пульсирующую временную полость, диаметр которой во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Ударная волна и временная пульсирующая полость повреждают ткани, расположенные вблизи раневого канала, вплоть до переломов костей, разрывов сосудов, разрушения органов. Характер повреждений зависит не только от баллистических свойств снаряда, но и от строения самой ткани. Чем она эластичнее, тем легче переносит удар снаряда. Большое значение имеет действие так называемых вторичных снарядов (фрагменты тканей, осколки снарядов), которые увеличивают зону разрушения.

В огнестрельной ране различают три зоны: зону первичного раневого канала, зону контузии (первичного травматического некроза) и зону молекулярного сотрясения.

Раневой канал заполнен обрывками мертвых тканей, сгустками крови, инородными телами. Стенки раневого канала образуют зону контузии (первичного некроза). К периферии от этой зоны располагаются ткани, подвергшиеся воздействию ударной волны, а не самого ранящего снаряда (зона молекулярного сотрясения).

Все огнестрельные раны с момента их нанесения содержат разнообразные микробы. Отсюда, один из основных принципов единой военно-полевой медицинской доктрины гласит - все огнестрельные раны следует рассматривать как инфицированные и подвергать их хирургической обработке.

Первичная хирургическая обработка ран противопоказана только раненым в состоянии шока (временное противопоказание) и агонирующим.

Заживлению огнестрельных ран во всех войнах препятствовало частое и грозное осложнение. Речь идет о нагноении ран - микробы находят благоприятные условия для своего развития (этому способствует наличие в ране нежизнеспособных тканей). Распознать начало гнойно-воспалительного процесса в ране нетрудно на основании хорошо известных признаков воспаления: припухлости, покраснения, боли в области раны при ощупывании и движении в конечности, местного повышения температуры тела. Наиболее характерным является гноетечение из раны. Гнойной инфекции раны всегда сопутствует раневая токсемия - общая реакция организма в результате всасывания продуктов тканевого распада, бактерий и их токсинов.


3


Далее будут рассмотрены наиболее частые локализации ран.

А) Огнестрельные ранения черепа и мозга.

Данные ранения делятся на три группы: ранения мягких тканей (без повреждения кости); непроникающие ранения черепа, при которых имеется перелом кости, но остается неповрежденной твердая мозговая оболочка; проникающие ранения черепа и головного мозга, сопровождающиеся повреждением как кости, так и мозговых оболочек и мозга.

Наиболее легкими являются ранения мягких тканей черепа, если при этом нет сопутствующей травмы мозга (сотрясение, ушиб мозга).

Непроникающие ранения черепа являются тяжелыми, хотя твердая мозговая оболочка и предохраняет от распространения инфекции вглубь. Они часто сопровождаются контузией мозга смещающимися костными отломками, а также возникновением внутричерепных кровоизлияний.

При проникающих ранениях черепа и мозга повреждаются кожные покровы, кости, мозговая оболочка и мозг. Это самый опасный вид ранений в голову.

Б) Огнестрельные ранения груди.

Различают непроникающие ранения груди (не повреждена плевра - пленка, окутывающая ткань легкого) и проникающие ранения груди.

Непроникающие ранения груди могут сопровождаться ушибом и даже разрывом ткани легкого.

Проникающие ранения груди бывают с закрытым пневмотораксом (воздух скапливается в полости грудной клетки), с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. Проникающие ранения часто сопровождаются гемопневмотораксом - вхождением воздуха и кровотечением в полость плевры.

В) Огнестрельные ранения живота.

Огнестрельные ранения живота характеризуются: тяжестью, обусловленной повреждением органов брюшной полости; перитонитом, развивающимся сразу после ранения; внутрибрюшным кровотечением; шоком.

Огнестрельные ранения живота (пулевые, осколочные) подразделяются на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения могут быть сквозными и слепыми, с повреждением внутренних органов и без их повреждения.

При проникающих ранениях живота, составляющих более 70% всех ранений живота, наиболее отчетливо выражена зависимость исходов от срока оперативного вмешательства. При этом лишь в половине случаев брюшная стенка является областью локализации входного раневого отверстия. В остальных случаях входные отверстия могут располагаться в других областях тела. Кроме того, почти у трети пострадавших проникающие ранения живота сочетаются с тяжелыми повреждениями черепа, груди, конечностей, что еще в большей мере затрудняет своевременную их диагностику.

Чаще всего повреждаются полые органы, в первую очередь кишечник. Изолированные ранения паренхиматозных органов (печень, селезенка) редки и, как правило, сочетаются с ранением полых органов.

Клиника проникающих ранений живота зависит от того, имеются ли повреждения полых или паренхиматозных органов или сочетание этих повреждений. При ранении полых органов содержимое их поступает в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита (воспаление брюшины). В случае ранения паренхиматозных органов и брыжейки кишечника возникает массивное внутрибрюшное кровотечение.

Г) Огнестрельные ранения конечностей.

Ранения конечностей современными видами огнестрельного оружия отличаются множественностью, обширным разрушением мягких тканей и костей, нередко повреждением крупных магистральных сосудов и нервных стволов, а также отрывами сегментов конечностей. Раны при огнестрельных переломах всегда очень сложного строения. Костные осколки заносятся далеко от места перелома и внедряются в мягкие ткани, образуя дополнительные раневые каналы. Наличие в ране размозженных тканей, свободно лежащих костных отломков, сгустков крови создает благоприятные условия для развития раневой инфекции.

Ампутацию конечности по первичным показаниям производят при ее явной нежизнеспособности...


***

Описывать раны, полученные на войне, можно бесконечно долго. Лучше всего все эти мучения, которые пришлось испытать нашим солдатам, раненым на афганской войне, показать на фотографиях. С этой целью предлагается выборочно ряд снимков, включенных в "Атлас огнестрельных ранений" под редакцией члена-корреспондента АМН СССР, профессора, генерал-лейтенанта медицинской службы Лисицына К.М. Составителями Атласа кроме Лисицына являлись генерал-майор медицинской службы Марасанов Р.А., полковники медицинской службы Гринь В.А., Ревской А.К.

Эти фотографии являются ярким свидельством ужасов войны.

Снимки размещены в Приложении к данному тексту.


Предупреждение: не рекомендуется к просмотру лицам с неокрепшей психикой, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и впечатлительным людям!

***


Использованная литература.


- "Военно-полевая хирургия", Лисицын К.М., 1982г;

-"Указания по военно-полевой хирургии", Лисицын К.М., 1988г.;

-"Очерки военно-полевой хирургии", Шапошников Ю.Г., 1977г.;

-"Рассказы о хирургах", Копылов Ф., 1948г.;

-"Атлас огнестрельных ранений" под ред. Лисицына К.М., 1986г.;

-"Военно-медицинский журнал", N8, 1991г.;

-"Военно-медицинский журнал", N4-5, 1992г.


***