# Отдаленные последствия и реабилитация пострадавших

Михаил Михайлович Решетников

Решетников М.М.


Общие закономерности в динамике состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой


Отдаленные последствия и реабилитация пострадавших


Введение

Проблема состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой в последние годы вызывает серьезную озабоченность ученых и практиков всего мира. Однако до настоящего времени основное внимание исследователей было направлено преимущественно на изучение последствий подобных ситуаций - медико-психологических, экономических, социально-политических и т. д. Вероятно, следует признать, что, несмотря на значительный объем достаточно обоснованных данных о воздействии различных экстремальных факторов и особенностях организации спасательных и антитеррористических операций, ряд аспектов проблемы, в частности, динамика состояния и поведения пострадавших и заложников до настоящего времени принадлежат к наименее исследованным. Вместе с тем именно специфика реакций пострадавших, а также их динамика во времени во многом определяют стратегию и тактику антитеррористических операций, спасательных, медицинских и медико-психологических мероприятий как непосредственно в период чрезвычайной ситуации, так и в последующем.

В публикации излагаются обобщенные результаты изучения состояния, психических и поведенческих реакций, а также деятельности людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов. Основные данные были получены в процессе исследований, проведенных во время и после войсковых операций сопровождавшихся значительными потерями в Афганистане (1986), землетрясения в Армении (1988), катастрофы двух пассажирских поездов в результате взрыва газа под Уфой (1989), спасения экипажа подводной лодки "Комсомолец" (1989), а также обследования военнослужащих и спасателей, находящихся на реабилитации после антитеррористических операций и аналитического изучения материалов других аналогичных ситуаций.

В связи со спецификой условий и с учетом этических принципов, к обследованию привлекались преимущественно потерпевшие, военнослужащие и спасатели, которые либо не нуждались в оказании неотложной медицинской помощи, либо принадлежали к категории пострадавших с легкими и средними степенями тяжести поражений. В силу этого большинство полученных данных характеризовались определенной фрагментарностью, а целостные представления формировались путем сопоставления разрозненных наблюдений.


Часть 1. Общие закономерности в динамике состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, теракты)


Полученные данные позволили выделить в динамике состояния пострадавших (без тяжелых травм) в результате внезапного воздействия экстремального фактора 6 последовательных стадий:


1. "Стадия витальных реакций" - длительностью от нескольких секунд до 5 - 15 минут, когда поведение практически полностью подчинено императиву сохранения собственной жизни, с характерными сужением сознания, редукцией моральных норм и ограничений, нарушениями восприятия временных интервалов и силы внешних и внутренних раздражителей (включая явления психогенной гипо- и аналгезии даже при травмах, сопровождавшихся переломами костей, ранениях и ожогах 1-2-й степени до 40% поверхности тела). В этот период характерна реализация преимущественно инстинктивных форм поведения, в последующем переходящих в кратковременное (тем не менее - с очень широкой вариативностью) состояние оцепенения. Длительность и выраженность витальных реакций в существенной степени зависит от внезапности воздействия экстремального фактора. Например, при внезапных мощных подземных толчках, как при землетрясении в Армении, или крушении поезда под Уфой в ночное время, когда большинство пассажиров спали, имели место случаи, когда, реализуя инстинкт самосохранения, люди выпрыгивали из окон шатающихся домов или горящих вагонов, на некоторые секунды "забывая" о своих близких. Но, если при этом они не получали существенных повреждений, уже через несколько секунд социальная регуляция восстанавливалась, и они вновь бросались в обрушивающиеся здания или пылающие вагоны. Если спасти близких не удавалось, это определяло течение всех последующих стадий, специфику состояния и прогноз психопатологии на весьма протяженный период. Последующие попытки рационального разубеждения в том, что инстинктивным формам поведения невозможно противостоять или противодействовать, оказывались малоэффективными, и нами применялись другие специальные методы, которых мы не будем касаться в этой публикации. Апеллируя к последним трагическим событиям, следует признать, что, отчасти, аналогичная ситуация наблюдалась после внезапного взрыва мины и начала массового расстрела заложников.


2. "Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации". Эта стадия, как правило, развивалась вслед за кратковременным состоянием оцепенения, длилась от 3 до 5 часов и характеризовалась общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. В эмоциональном состоянии в этот период преобладало чувство отчаяния, сопровождавшееся ощущениями головокружения и головной боли, а также сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. Поведение в этот период подчинено почти исключительно императиву спасения близких с последующей реализацией представлений о морали, профессиональном и служебном долге. Несмотря на присутствие рациональных компонентов, именно в этот период наиболее вероятны проявления панических реакций и заражение ими окружающих, что может существенно осложнять проведение спасательных операций. До 30% обследованных, при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечали увеличение физических сил и работоспособности в 1,5-2 и более раз. Окончание этой стадии может быть как пролонгированным, с постепенным появлением чувства истощения, так и наступать внезапно, мгновенно, когда только что активно действующие люди оказывались в состоянии близком к ступору или обмороку, вне зависимости от ситуации.


3. "Стадия психофизиологической демобилизации" - ее длительность до трех суток. В абсолютном большинстве случаев наступление этой стадии связывалось с пониманием масштабов трагедии ("стресс осознания") и контактами с получившими тяжелые травмы и телами погибших, а также прибытием спасательных и врачебных бригад. Наиболее характерными для этого периода являлись резкое ухудшение самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности (вплоть до состояния своеобразной прострации), отдельных панических реакций (нередко - иррациональной направленности, но реализуемых без какого-либо энергетического потенциала), понижение моральной нормативности поведения, отказ от какой-либо деятельности и мотивации к ней. Одновременно наблюдались выраженные депрессивные тенденции, нарушения функции внимания и памяти (как правило, обследованные вообще не могут сколько-нибудь ясно вспомнить, что они делали в это время но, естественно, эти пробелы затем "заполняются"). Из жалоб в этот период ведущими являлись тошнота, "тяжесть" в голове, ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, отсутствие аппетита, резкая слабость, замедление и затруднение дыхания, тремор конечностей.


4. Последующая динамика состояния и самочувствия пострадавших во многом определяется спецификой воздействия экстремальных факторов, полученными поражениями и морально-психологической ситуацией после трагических событий. Вслед за "психофизиологической демобилизацией" (при относительно высокой индивидуальной вариативности сроков) с достаточным постоянством наблюдалось развитие 4-й стадии - "стадии разрешения" (от 3 до 12 суток). В этот период, по данным субъективной оценки, постепенно стабилизировались настроение и самочувствие. Однако по результатам объективных данных и включенного наблюдения у абсолютного большинства обследованных сохранялись пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений, нарушения сна и аппетита, а также различные психосоматические реакции (преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гормональной сферы). К концу этого периода у большинства пострадавших появлялось желание "выговориться", реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, не являвшихся очевидцами трагических событий, и сопровождавшееся некоторой ажитацией. Этот феномен, входящий в систему естественных механизмов психологической защиты ("отторжение воспоминаний путем их вербализации"), в ряде случаев приносил пострадавшим существенное облегчение. Одновременно восстанавливались сны, отсутствовавшие в предшествующие периоды, в том числе - тревожного и кошмарного содержания, в различных вариантах трансформировавшие впечатления трагических событий.

На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечалось дальнейшее снижение психофизиологических резервов (по типу гиперактивации), прогрессивно нарастали явления переутомления, существенно уменьшались показатели физической и умственной работоспособности.

Следовало бы особо отметить, что предоставление возможности "выговориться" (дебрифинг) относится к наиболее важным компонентам профилактики психопатологии и успешности последующей реабилитации. При этом дебрифинг наиболее эффективен, если он проводится до введения транквилизаторов и до того, как пострадавшим предоставлена возможность сна (то есть - в первые сутки); естественно - если для этого имеются возможности и достаточное количество квалифицированных специалистов, способных проводить дебрифинг. В случаях, когда дебрифинг оказывается по тем или иным причинам отложенным, происходит консолидация следов памяти, сопровождаемая рядом психопатологических феноменов, хорошо известных специалистам. Однако это не снижает самостоятельной значимости методически обоснованного дебрифинга на последующих этапах. Один специалист может квалифицированно провести в день не более 5-6 (максимум - 10) индивидуальных дебрифингов, что определяет расчет сил и средств психологических служб экстренного реагирования.

В соответствии с обоснованными данными, в подобных ситуациях, как правило, требуется многоуровневый дебрифинг, в том числе - для спасателей и психологов, действующих на "первом уровне" (участвующих в непосредственной работе с пострадавшими и членами их семей; при этом специалисты "второго уровня" вообще не контактируют с последними).


5. "Стадия восстановления" психофизиологического состояния (5-я) начиналась преимущественно с конца второй недели после воздействия экстремального фактора и первоначально наиболее отчетливо проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, начинала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые появлялись шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливались сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и в этой стадии выявлено не было. Клинических форм психопатологии, за исключением транзиторных и ситуационных реакций, в "острый" период (до двух недель) после воздействия экстремальных факторов не наблюдалось. Основными формами транзиторной психопатологии (по ведущему признаку) у пострадавших, как правило, являются: астенодепрессивные состояния - 56%; психогенный ступор - 23%; общее психомоторное возбуждение - 11%; выраженный негативизм с явлениями аутизации - 4%; бредово-галлюцинаторные реакции (преимущественно в просоночный период) - 3%; неадекватность, эйфория - 3%.


6. В более поздние сроки (через месяц) у 12% - 22% пострадавших выявлялись стойкие нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, а признаки астено-невротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем определялись у 75% пострадавших ("стадия отставленных реакций"). Одновременно нарастали внутренняя и внешняя конфликтогенность, требующая специальных подходов. Отдаленные последствия, которые можно было бы выделить в самостоятельную (7-ю) стадию, нами не изучались, однако этой теме будет посвящен отдельный раздел, апеллирующий к зарубежным данным.

Апеллируя к событиям в Беслане, следует признать, что тяжесть и динамика состояния пострадавших может быть существенно иной. Когда человек лишается родителей, мир пустеет, но, тем не менее, как это не горько - это соответствует обыденным представлениям и естественному ходу событий. Когда умирают дети, все краски мира меркнут, на многие годы и десятилетия, а иногда - навсегда.


Временная администрация и спасатели

Очень кратко о двух вынесенных в подзаголовок вопросах. Еще в период работы в Армении в 1988 году нами было обосновано, что в ситуациях возникновения массовых жертв после экологических или техногенных катастроф в компактных населенных пунктах обязательно требуется срочное введение ("десант") временной (кризисной) администрации. Это положение обосновывалось тем, что при воздействии мощных экстремальных фактов и массовых жертвах в ближайший последующий период (до 3 суток) поведение всех людей, включая статусных лиц (например, руководителей подразделений МВД, воинских частей, медицинских учреждений и т.д., как это было в Ленинакане) подчинено почти исключительно розыску и спасению близких. Но даже если близких в короткий период времени удавалось отыскать, спасти или эвакуировать и их состояние не внушало опасений, наши многочисленные контакты с представителями местной администрации свидетельствовали, что они, как все другие пострадавшие, находятся в состоянии тяжелого стресса и не вполне способны к осуществлению рациональной организаторской, мобилизационной или спасательной деятельности.

Возможно, что это сказалось на планировании и организации спасательных работ на заключительном этапе в Беслане, где ряд членов местной администрации имели родственников среди заложников. Во всяком случае, очень трудно найти объяснение - почему район захвата заложников не имел должного оцепления, также как и тому, что были допущены нескоординированные действия вооруженных местных жителей.

Наши наблюдения и исследования в Армении (1988) и Уфе (1889) показали, что во многом аналогичная стадийность и динамика характерны также и для специалистов спасательных бригад. Эти данные, естественно, нуждаются в уточнении, но через трое суток систематической работы с пострадавшими и телами погибших отдельные психопатологические проявления и признаки психофизиологической демобилизации наблюдаются почти у 50% спасателей. Все это предполагает разработку специального режима работы этих уникальных специалистов и осуществление систематической психопрофилактики, включая дебрифинг и реабилитацию в специализированных центрах после каждой спасательной операции.


Модификация общества

Несколько слов о модификации общества. Усиление базисной тревоги и ухудшение психофизиологического состояния людей, даже находящихся в тысячах километров от трагедии - это общеизвестный факт, в основе которого лежит неизбежное психоэмоциональное включение субъекта в любое наблюдение. Стоило бы особо подчеркнуть - именно "наблюдение" (или "визуальный ряд", трансляцию которого, как представляется, стоило бы "дозировать" на фоне полного содержательного освещения событий). Неизбежное психоэмоциональное включение формирует феномен "соучастия" и последующие идентификации. Основной формой идентификации в культурном сообществе является идентификация с жертвами и пострадавшими, что предполагает необходимость широкой социальной терапии. Однако, в некоторых случаях возможна защитно-бессознательная "идентификация с агрессором" (особенно у молодых людей), что может приводить к росту правонарушений и преступности.

После подобных трагических ситуаций, как правило, усиливается сплоченность нации и одновременно люди испытывают потребность в каких-то ярких переменах, чтобы в жизни все стало честнее, благороднее, искреннее, лучше, чем было раньше, что налагает особые обязательства на представителей всех государственных органов.

В заключение следует отметить, что ряд существенных аспектов проблемы, представляющих особое значение для специалистов, по этическим соображениям, в тексте не приводятся.


Часть 2. Отдаленные последствия и реабилитация


Бесланская трагедия не имеет аналогов, потому что еще никогда и нигде не было такой массовой гибели детей в одном небольшом городе, где, по сути, все знают друг друга. Ближайшим, хотя, безусловно, и очень условным аналогом может быть только Спитакское землетрясение 1988 года, которое позволяет выделить хотя бы некоторые существенные направления планирования и осуществления реабилитационной работы с пострадавшими.

Сколько-нибудь серьезных работ в этой области очень мало, и единственное найденное мной системное исследование заслуживает особого внимания. В этом разделе я буду апеллировать к последней статье своего американского коллеги Louis M. Najarian (2004), и позволю себе некоторые дополнения и комментарии.

В этой статье автор описывает американскую программу, которая была инициирована в 1989 году (при поддержке армянских и американских фондов) в целях обеспечения реабилитации пострадавших после землетрясения в Армении.

В начале статьи автор указывает, что на 1988 год в Армении было всего 150 психиатров и лишь около 25 специализирующихся в детской психиатрии (на 3,5 - 4 млн. человек населения), одновременно отмечая, что эти специалисты были ориентированы преимущественно на работу с пациентами, страдающими шизофренией, большой депрессией и эпилепсией, а основным методом лечения было психофармакология. Понятие детской психиатрии и детской психотерапии, также как и серьезные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) в то время в СССР практически отсутствовали. С тех пор ситуация, конечно, изменилась, но не так уж существенно. Среди "фоновых" факторов, усиливающих проявление посттравматического синдрома, Louis M. Najarian отмечает, что армяне (христиане с 301 года Новой Эры) существовали в мусульманском окружении ближайших соседей - Турции и Азербайджана и являлись разделенным народом (имеется в виду Азербайджанский Карабах), что в целом характерно и для современной Северной Осетии.

Основные исследования и реабилитационные мероприятия американских специалистов осуществлялись в городе Гумри, где до землетрясения проживало 260 тыс. человек, а сразу после него осталось лишь 50 тыс.: 20 тысяч взрослых и 10 тысяч детей погибли, а остальные были эвакуированы из разрушенного города в различные регионы Армении и Советского Союза. Но уже к 1989 году население достигло 80 тыс. человек, а к 1990 - 150 тысяч. По данным автора публикации до прибытия американских специалистов в городе действовали только 9 психиатров, из которых один специализировался в детской психиатрии, при этом психиатрическая клиника на 100 мест была полностью разрушена, поэтому пациенты, нуждавшиеся в стационарной помощи, направлялись в Ереван. В 1990 году было открыто 40-коечное отделение для пациентов с ПТСР, а в 1991 еще одно 30-коечное отделение для лечения страдающих шизофренией и депрессией. Одновременно две группы французских психиатров начали вести групповую терапию детей с ПТСР. Все зарубежные психиатры принадлежали к психоаналитическому направлению, но не владея армянским, были вынуждены работать с переводчиком, что, естественно, существенно снижало эффективность всех мероприятий в городе, где практически каждый понес те или иные непоправимые утраты.

С марта 1989 года в городе начала работать группа американских психиатров и психотерапевтов, также психоаналитически ориентированных. Работа началась с посещения школ, сбора интервью и консультирования, предоставлявшего возможность детям и учителям (в группе по 6-8 человек) рассказывать их собственные истории, связанные с трагическими событиями. Большинство учителей также имели признаки ПТСР, что создавало в школах своеобразную психопатологическую среду (здесь мы также можем сделать определенную экстраполяцию на Беслан). После 2-3 групповых сессий учителям было предложено пройти краткосрочную индивидуальную терапию. Сессии длились по 45 минут и проводились непосредственно в школах в часы, свободные от занятий с учащимися. Часть родителей также получали такую же групповую и индивидуальную терапию в школах. Основной формой была фокусная психоаналитическая терапия с ориентацией на "здесь и сейчас" и восстановление предшествующего трагедии уровня психического функций. Основное внимание обращалось на отреагирование печали и горя, страха и гнева, и особенно - вытесненных чувств. Характерно, что до 30% опрошенных американскими коллегами считали, что именно президент М. Горбачев является ответственным за это землетрясение. Ранее (в 1988, когда наша группа специалистов Военно-медицинской академии работала в Ленинакане и Спитаке) мы встречались с аналогичными высказываниями, включая различные варианты домыслов об искусственно вызванном землетрясении с помощью направленного ядерного взрыва в недрах Кавказских гор советскими военными или Турцией). Адресация любых негативных переживаний к первому лицу государства, в целом, вообще характерна для населения России, как достаточно патриархального общества, где Осетия не является исключением. И эти негативные чувства, безусловно, требуют адекватной и методически обоснованной социальной терапии.

В процессе работы требовались особые разъяснения родителями, чтобы они позволяли детям говорить обо всем, включая индивидуальные способы избегания негативного аффекта. Наиболее эффективной моделью выявления нуждающегося в коррекции травматического опыта является обращение в процессе сессий к пяти основным темам: установление контакта и раскрытие пациента для обеспечения возможности максимально подробного рассказа о событиях, стимуляция воспоминаний, противопоставление, развивающее влияние терапевта и проработка горя.

К январю 1990 года стало ясно, что малыми силами зарубежных волонтеров проблема вряд ли может быть решена, поэтому к терапевтической и реабилитационной деятельности начинают привлекаться педагоги школ, которые в процессе постоянного контакта с американскими специалистами в качестве помощников и переводчиков, по сути, прошли подготовку как психодинамически ориентированные терапевты. А в сентябре 1990 начался реальный профессиональный психотерапевтический тренинг, который продолжался в течение года под руководством Louis M. Najarian. Это, безусловно, было очень важным решением, так как, во первых, обеспечивало осуществление терапевтических и реабилитационных мероприятий на языке пострадавших, а во вторых - эти люди обладали собственным опытом преодоления трагедии, что является чрезвычайно важным фактором (все, что лежит за пределами собственного опыта, это известное "понаслышке"). В последующем из числа лиц прошедших вышеупомянутую подготовку был сформирован терапевтический центр, где работали три школьных учителя, два психолога и логопед, а через некоторое время штат центра увеличился до 13 человек, включая двух детских психиатров, администратора и секретаря. На базе этого центра на протяжении 10 лет велась терапевтическая и исследовательская работа, результаты который сейчас имеют особое значение, и мы еще обратимся к некоторым наиболее существенным из полученных данных. Я думаю, что аналогичные подходы были бы целесообразны и применительно к ситуации в Беслане.

В последующем на базе терапевтического центра был организован учебно-методический центр по психодинамической психотерапии. Учебный процесс включал: изучение теории детского развития и основных психопатологических синдромов, особенно - депрессий, личностных расстройств, шизофрении и алкоголизма с последующим переходом к принципам терапии - первичное интервью, исследование индивидуальной истории развития, проблем переноса и контр-переноса, установление терапевтического альянса, работа с сопротивлением и защитами, вопросы диагностики и терапевтической стратегии и тактики. Особое внимание уделялось систематическим супервизиям и формированию адекватного взаимодействия врачей и психологов, что было не простой задачей, так как психиатры не считали психологов "равными партнерами" (отчасти, эта проблема существует на всем постсоветском пространстве по настоящее время). На последующем этапе по решению местного комитета по образованию к подготовке были привлечены 20 учителей школ, которые затем стали действовать в качестве школьных психологов. Louis M. Najarian отмечает, что они испытывали огромное сопротивление этой работе со стороны специалистов психологического факультета Ереванского университета, и это понятно, так как речь идет о конце восьмидесятых, когда психодинамические подходы и все, что было связано с именем Зигмунда Фрейда, все еще воспринималось через призму идеологии.

Консультирование детей осуществлялось как индивидуально, так и с участием родителей, все данные наблюдений фиксировались, включая назначения психофармакологических средств, а также реакций на их применение. И это очень важное примечание, так как, вопреки широко распространенному мнению, психоанализ не против применения медикаментозной терапии - он против ее необоснованного назначения, изолированного и бесконтрольного применения. А такой контроль может осуществляться только в процессе систематического психотерапевтического контакта с пациентом.

К началу 1990 года в терапевтическом центре работало уже 39 добровольцев, включающих психиатров, детских психиатров, психологов, социальных работников, клинических медицинских сестер и психотерапевтов, при этом все они, включая зарубежных волонтеров свободно владели армянским и постоянно проходили подготовку и переподготовку в области психодинамической психотерапии (на рабочем месте), а также - персональный анализ, чтобы быть лучше подготовленными к работе с эмоциональными травмами и сохранить свое психическое здоровье. Автор излагаемого мной материала особенно подчеркивает, что большинство волонтеров активно взаимодействовали с административными органами, культурными и религиозными организациями, а те, кто старался отстраняться от местных трудностей или использовать работу по реабилитации как способ продвижения или карьеры очень быстро начинали испытывать различные проблемы, в том числе - профессиональное истощение и депрессии. Таким образом, мотивация к деятельности является самостоятельным критерием отбора волонтеров для работы в кризисных ситуациях.


Заключение

В кратком сообщении определены лишь основные аспекты состояния, поведения и деятельности людей в процессе и после экстремальных ситуаций с витальной угрозой, связанных с одновременной утратой близких (особенно родственников и детей), и намечены основные направления профилактической, терапевтической и реабилитационной деятельности специалистов, а также приведены некоторые данные, позволяющие планировать расчет сил и средств для осуществления всего комплекса специальных мероприятий. Безусловно, все эти данные должны верифицироваться и адаптироваться с учетом местных условий и специфики социально-психологической ситуации в регионе.


Санкт-Петербург

10.10.04